ご記入者（あなた）のお名前 (必須) 性別(必須) 男性女性年代（必須） 10代20代30代40代50代60代70代80代以上郵便番号 ご住所（必須） ご連絡先 メールアドレス (必須) お電話番号 (必須) このブレンドを飲む方にあてはめてお答えください。①どんなコーヒーにしたいですか？（必須・複数回答可） 飲みやすいコク深い香り高い余韻を楽しめる後味すっきり②どんな時に飲みたいですか？（必須・複数回答可） 朝・目覚めの１杯に食後に休憩時間に寝る前に③どんな味わいにしたいですか？（必須・複数回答可） フルーティーな味わい（③に続く）ナッツのような香ばしい味わい（④に続く）④（②でフルーティーな味わいを選択された方）どんなフルーツが良いですか？ ベリー系柑橘系リンゴ系⑤（②でナッツのような香ばしい味わいを選択された方）どんな香ばしさが良いですか？ アーモンドなどのナッツ類 キャラメルチョコレート紅茶⑥その他、味についてご希望がございましたらお書きください。 ⑦ブレンドの名前を決めてください。（空白の場合はこちらで名付けます。） 以下、ご回答いただける範囲でお答えください。⑧何色が好きですか？ ⑨どんな音楽が好きですか？（ジャンル・アーティスト・曲名） ⑩好きな本の名前を教えてください。 ⑪好きな映画の名前を教えてください。 ⑫（コーヒーを飲まれる方は）どんな性格ですか？ ☆ご記入者とこのブレンドを飲まれる方が異なる場合のみお答えください。このコーヒーを飲む方（団体）のお名前 このコーヒーのお届け先（発送が必要な場合のみお答えください。） 郵便番号 ご住所 ご連絡先 内容を確認次第、こちらから一度ご連絡をいたします。 ご入金確認次第、ブレンドを作成・焙煎・発送いたします。また、ご記入いただきました内容につきましては全てブレンドの作成・発送、に使用させていただくものとし、 第三者への開示は行いません。以上全て確認し、オリジナルブレンド作成を申し込みます。（確認次第チェック） Δ
